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打通科室“任督二脉”用PDCA管理手段为病理科丰羽添翼 —— 佛山
发布日期:2019-12-23 12:46   来源:未知   阅读:

  病理学自诞生的那一刻起,就担当起了基础医学和临床医学之间的桥梁角色,既是基础医学的重要组成部分,又直接指导和参与临床的诊疗过程,是临床医学不可或缺的一部分。在欧美等国,病理科医生的地位和内、外科医生同等重要。但在中国,病理科却遭遇尴尬境地,很多医院的病理科沦落为了“辅助科室”甚至“角落科室”。我国的病理科面临着人才缺失、从业人员待遇待提高、缺乏规范系统培训、信息化程度低等情况,这些因素也严重制约了我国的病理标准化检测管理水平。

  随着精准医疗时代的到来,如何提高病理科室的整体实力,进一步助力精准治疗,实现标准化的全流程管理,是众多医院面临的难题。

  带着这些问题,我们来到了以PDCA管理体系闻名业界的佛山市第一人民医院,并与该院的章成国副院长、医务科赵伟成副科长、病理科刘芳主任深入探讨了如何打造领先的病理标准化检测全程管理体系。

  虽然社会在不断进步、科技在不断发展,但时至今日病理标本的取材、包埋和切片的流程依然是“全手工操作”的“手艺活”,其工序的繁琐与操作难度更不用说。走进佛山市第一人民医院病理科,科室内异常安静,没有医患之间的沟通场面,也没有喧嚣,这里更像是一个精密的实验室,只有机器工作的微小声音和取材医生与技术人员核对信息的声音。

  医院所有手术中切除的组织标本,都会送到这里。科室的技术人员上午九点左右开始取材,下午六点左右放入脱水机,次日清晨八点把标本从机器中取出,手工操作到下午三点左右,切片能交到病理科医生手里。医生们通过显微镜观察作出初步诊断,若需更进一步的鉴别诊断,就需要进行更为复杂的免疫组化或者是分子检测。

  过去,在许多医院的病理科,各种脏器、组织散发出的腥臭味,处理组织所用到的的福尔马林、二甲苯等液体的味道混杂在一起,困扰着病理医生和技术人员。而今天的佛山市第一人民医院病理科已然没有丝毫的异味,换气扇、空气净化器等设备使得这里与其他科室并无差别。

  即便承担着诸多的幕后工作,病理科医生仍是认识肿瘤的第一人,任何一个患者,只要经过病理诊断,病理科医生的心底就会有一个大概的结果。在佛山市第一人民医院病理科主任刘芳看来,病理科在肿瘤的多学科会诊中往往扮演着“法官”的角色。而成为“法官”就需要十年甚至数十年的积累。一个好的病理科医生不仅要“阅片无数”,还需要终生学习。刘芳解释道:“病理科医生要做到老学到老,只有不断学习,才能不断跟进肿瘤的分类。疾病在不同年龄、性别的患者甚至是同一个患者身上的不同部位和不同时间的表现都是千变万化的。”

  近年来,佛山市第一人民医院病理科业务水平不断提升,致力于打造业界的标杆科室。科室不断完善并细化亚专科建设。现各病理亚专科分工基本明确,包括淋巴造血系统病理、消化系统病理、皮肤病理、呼吸系统病理、泌尿系统病理和乳腺病理。同时,科室还以优异的成绩连续两次通过了国家卫生和计划生育委员会病理质控评价中心(PQCC)组织的“乳腺癌HER2免疫组化质控评价”、“EGFR/KRAS/BRAF基因突变检测能力”项目评估以及欧盟分子质控(EMQN),使该院成为广东省内通过该质控检测的少数单位之一。近期,还在2017年省医师协会病理学分会荣获“广东省病理行业贡献奖”。

  这些来之不易的成果的背后,病理科胡维维主任做出了历史性贡献,如今刘芳主任带领着病理科继往开来,与时俱进。然而,在科室的发展道路上,佛山市第一人民医院病理科也经历了一系列挫折、求变、创新和艰苦的改革执行过程。

  2014年刘芳接管佛山市第一人民医院病理科,担任科室主任。当时,该院病理科的发展状况并不乐观,面临着人员紧缺、分工不明确、平台不完善、开展项目少等诸多问题。接手病理科后,刘芳下定决心进行科室整改,从严格把关科室内部质控、确定每个医生和技术员的岗位职责着手,逐步提高了科室内人员责任心和整体工作能力,科室的工作也越来越受到医院领导和临床科室的认可。

  然而,在固有的各科室分包模式下,仅靠病理科医生的一己之力,也难免有百密一疏的地方。在一次送检过程中,由于标本送检部位没有写清楚,病理科遭遇了患者的投诉。这次事件也给了刘芳及医院一剂清醒剂。

  “这件事对我触动比较大,它让我认识到,即便我们在病理科内部做了大量的质控工作,标本进入病理科前仍有很多我们无法控制的因素存在。”从此以后,科室开始进行每周汇总,把不合格标本所存在的问题、送标本的科室及医生名字等信息完整地记录在Excel表格中。刘芳告诉我们,标本前期处理不好或者患者信息不准确会直接影响检测的准确性,容易引发医疗事故,所以标本在进入病理科前的阶段也尤为重要。经过一段时间仔细的记录与汇总,涉及到病理检测的多重环节、复杂流程以及人员配合等多方面的问题逐渐凸显出来。

  病理标本的前处理涉及到多个科室,如临床科室、手术室、病理科、信息科、物流部门,任何科室的疏漏均可能导致标本前处理出现问题。标本的切开一般由外科医生完成,由于欠缺沟通,外科医生对于标本的处理要求没有充分的了解,标本固定液不足等问题就时有发生。例如在标本体积较大的情况下,如果固定液的液体量较少,没有没过标本,等到病理科开始进行取材的时候部分细胞已开始发生自溶;有的标本肿块较大没有切开,病理科进行取材的时候就会发现肿块的中央还是像新鲜标本一样,没有实现固定。“如果标本前期处理不好,或者剖开的方向部位不准确,就会对后续的检测结果和治疗效果产生很大影响。”刘芳主任解释道。

  要解决标本前处理过程中存在的问题,单凭病理科的一己之力还远远不够,好在佛山市第一人民医院对这些问题给予了高度的重视,从制度上着手,以寻求解决之前存在于各环节的种种问题。医院的医务科在这个问题上起到了很大的推动作用,不仅对病理科的工作表示大力支持,还推动医院建立完善的病理标准化检测全程管理制度和跨职能协作机制。

  在医务科副科长赵伟成的带领下,把改善病理检测全流程管理作为重点,由医务科牵头启动并引入了将“提高病理标本送检合格率“作为首要目标的PDCA循环管理模式。(PDCA是英语单词Plan、Do、Check和Act的第一个字母,PDCA循环就是按照顺序进行质量管理,并由此循环往复进行的科学程序。)

  既然找到了问题的根源,医院领导也毫不犹豫,立即启动了大刀阔斧的整改模式。由佛山市第一人民医院章成国副院长亲自挂帅,成立了CQI(质量持续改进)小组,以“打破行政壁垒,倡导多部门合作,开启头脑风暴”为指导方针,大力推动项目的立项,分析和目标设定。

  项目小组深入一线,遵循“人、机、物、法、环”的全流程原因分析方式,力求无死角挖掘病理标本送检不合格的根本原因。按照病理科发现的50例问题标本现物,然后由CQI成员到现场做真因验证,通过填写客观调查表排查出结果。

  接下来,医院组织跨部门小组进行方案研讨,重新修订标本处理的制度和流程,整理出新的培训机制,并付诸实践。赵伟成解释道,“PDCA项目由医务科牵头管理,由病理科的相关人员、外科医生和手术室护士共同制定相关制度及流程。这个团队囊括了病理检测流程中可能会接触到的所有部门和人员,甚至包括外部合作伙伴。“

  精确的结果,依靠的是严格的的流程体系保障。意识到流程规范的重要性后,医院不惜加大资源投入,从根本上将病理科及其相关科室打通,并开展多学科共同合作。主要工作包括:

  规范流程——修订并落实新的病理标本处理制度,制定奖惩条例;在手术室设立标本处理间,专门用于手术标本的及时固定;淘汰手写标签,实现全条码打印;

  加强培训——对新入职医生、住院医生、规培医生进行标本前处理培训;重点科室每年必须进行1次以上的病理专题业务学习;

  完善监督——由医务科负责标本前期处理的监管工作,明确监管机制,制定合理的监管流程;定期举行PDCA小组会议,及时审核项目进展。

  同时,在罗氏制药公司生物标记物(Biomarker Science Liasion)团队的协助下,积极与国内先进实验室交流病理全流程管理经验,实现与国际一流标准接轨。

  2017年10月,在PDCA管理项目开展半年多后,医院随机抽取了5天的送检标本,共计200份,其中不合格标本有16份,占8%;在8月份的检查中,不合格标本有32份,占14%。而在2017年3月的检查中,不合格标本率占29.2%。从数据上看,PDCA管理模式的成果显著。

  除逐步解决了现实问题、实现新人培养、成功建立项目管理模式之外,PDCA管理模式还为各科室带来了诸多无形成果。负责该项目医生们的责任感大大提升,团队的凝聚力也达到了前所未有的顶峰,在项目的实施过程中,参与人员的活动愉悦感也得以大幅提升。可以说,这呈现出了一个良性循环,并逐渐趋于完美。

  目前,佛山市第一人民医院病理科每年完成常规病理量近4万例,近三千的床位只有十几位病理科医生。这与国家规定的每100张病床需配备1至2名病理科医生的标准相差甚远。工作量大、人员紧缺是病理科的一大难题,而PDCA管理模式的实施提高了病理科的工作效率,在前期避免了诸多可能发生的问题,有效提升了检测质量,还缓解了病理科医生的部分压力。

  据刘芳介绍,作为病理科主任,她每天需要看上百张标本。根据标本的复杂程度,每个病例需花费10-30分钟不等的时间,一些需要查阅资料的复杂病例可能要一周的时间才能得出病理报告。除此之外,刘芳主任还要考虑科室的管理和持续发展、人员的培训、科室的科研文章等等。刘芳坦言在PDCA管理项目实施之后提高了大家的工作效率,下班的时间也提前了不少。

  在第一阶段的目标顺利达成后,医院领导紧锣密鼓地提出了下一阶段的改进目标——缩短病理报告时间。作为医学之本的病理科,在患者的诊疗全过程中占有举足轻重的作用。通过前一阶段项目的实施,佛山市第一人民医院进一步意识到,提升病理科室的效率,可以使患者在最短时间内得到确诊的病理诊断报告,为后续治疗赢得时间,同时也缩短了住院时间、节省了诊疗费用;另一方面,医院可以加快病床周转率,可为更多患者提供服务,也提供了更高质量的医疗服务,满足了更多患者的医疗服务需求。

  对于兼顾临床、技术与管理的病理学科来说,推动创新永无止境。谈到病理科的未来发展,刘芳提出了她的想法:“在国外病理科是临床科室,培训机制也跟临床一样。国内的情况就有所不同,这点需要改进。病理科的发展不仅仅是科室内部和病理医生的自身发展,还需要医院的重视和国家相关政策的扶持。”

  “作为一家拥有136年历史的知名综合性医院,除了始终致力于不断提升医护人员的专业技术水平,我院在探索现代化管理模式的创新理念方面也力求走在全国前列”,佛山市第一人民医院章成国副院长总结道:“PDCA项目已取得了预期的效果,也在全国范围内产生了很好的示范作用,但我们不会就此止步。未来,我们还将响应新医改的形势,在现有基础上持续创新,进一步运用现代化、科学化的管理方式持续改进医疗质量,最终让更多的患者获益。”

  遵循着PDCA管理模式的理念,佛山市第一人民医院病理科的质控进入了多学科合作的时代,病理学也从基础医学逐渐迈进临床,甚至从佛山迈向全国,对于佛山市第一人民医院的病理科医生而言,这里的每一步都充满了艰辛,但在医院的支持下和病理科的努力下,佛山市第一人民医院不仅做到了,而且还在继续向前迈进。

  刘芳,佛山市第一人民医院病理科主任,副主任医师,日本名古屋大学医学博士(后),佛山市医学会病理分会常委,佛山市中西医结合病理专委会常委,广东省医学会乳腺病分会第二届委员会委员,广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员,广东省女医师协会淋巴瘤专业委员会委员,广东省医师协会病理科医师分会第三届委员会委员,广东省抗癌协会肿瘤分子诊断专业委员会第一届委员会委员,广东省临床病理医疗质量控制中心分子病理室间质控专家学组委员,广东省医学会病理分会第十届委员会青年委员会委员,广东省医师协会第四届委员会神经病理专业副组长。

  赵伟成,佛山市第一人民医院医务科副科长,医学博士,主任医师,中华医学会疼痛学分会青年委员,广东省医学会医学伦理学分会常务委员,广东省医院协会医务管理专业委员会常务委员,广东省医学会疼痛学分会青年委员,广东省医学会疼痛学分会微创学组副组长,佛山市医学会麻醉学分会常务委员。

  章成国,佛山市第一人民医院副院长,主任医师、中山大学教授、中山大学硕士研究生导师,中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组委员,佛山市九三学社主任委员,佛山市政协常委,禅城区政协副主席,广东省医学会医院管理与评价分会副主任委员,广东省神经科学会常务理事,广东省医师协会神经内科学分会副主任委员,广东省医学科学院神经科学研究所副所长,广东省健康管理协会副会长,广东省中医药学会络病专业委员会副主任委员,广东省神经科学会常务理事,广东省医学会神经内科分会常务委员,佛山市医学会理事会副理事长、常务理事、神经内科分会主任委员,广东省医学会神经内科分会脑血管病学组副组长。《Journal ofAlzheimer’s Disease》副主编,《中华神经科杂志》通讯编委,《中国卒中杂志》编委,广东省自然科学基金评委,卫生部脑卒中筛查与防治工程基地医院专家委员会常务委员。

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